Wie werden ambulante Leistungen abgerechnet?
Die Honorierung des Arztes für eine Behandlungsleistung unterscheidet sich danach, in welcher Krankenkasse (gesetzliche Krankenversicherung GKV, private Krankenversicherung PKV) bzw. bei welchem Kostenträger (Polizei, Bundesgrenzschutz, Sozialamt) der Patient versichert ist oder ob für bestimmte Behandlungen z. B. die Berufsgenossenschaft die Kosten übernimmt.
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- Etwa 88 % der Wohnbevölkerung sind in einer der gesetzlichen Krankenkassen versichert.
- Etwa 9 Millionen Menschen besitzen eine private Vollversicherung.
Die folgende Übersicht stellt die einzelnen Mittelflüsse in der GKV dar:
In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das sogenannte Sachleistungsprinzip: GKV-Patienten erhalten medizinische ambulante Leistungen, ohne hierfür finanziell in Vorleistung treten zu müssen.
Die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten erhalten ihr Honorar nicht direkt vom Patienten, sondern von der für sie zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV).
Die Kassenärztlichen Vereinigungen erhalten ihr Geld wiederum von den Krankenkassen, denen die Versicherten ihre Beiträge erstatten.
Die folgende Darstellung zeigt das Krankenkassensystem Deutschlands im Überblick:
Gesetzliche Krankenversicherung
Seit 01.01.2009 besteht zur Bündelung der Finanzströme bei den gesetzlichen Krankenkassen der GKV-Gesundheitsfonds.
Die Bereiche der privaten Krankenversicherung bleiben von der Einführung des Gesundheitsfonds unberührt – PKV und GKV sind finanziell strikt voneinander getrennt.
Private Krankenversicherung
Innerhalb der privaten Krankenversicherung muss der Versicherte in der Regel für die medizinische Behandlungsleistung zunächst in Vorleistung treten und erhält dann die Vergütung entsprechend den Versicherungsbedingungen von seiner privaten Krankenkasse erstattet.
Das Kostenerstattungssystem der PKV in der Übersicht:
Unter Beihilfe versteht man eine vom Bund bzw. Bundesland eingerichtete Zuschussform zur Krankenversicherung. Die Bundesländer haben dabei eigene Beihilfeverordnungen.
Als beihilfeberechtigt werden die folgenden Personengruppen verstanden:
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- Beamte und Richter
- Ruhestandsbeamte und Richter im Ruhestand
- Witwen, Witwer und Kinder des vorgenannten Personenkreises
- In einem öffentlich-rechtlichen Ausbildungsverhältnis stehende Personen, z. B. Verwaltungspraktikanten, Schulpraktikanten usw.
Nach der Einreichung des Antrages werden im Bedarfsfall nach unterschiedlichen Sätzen anteilige Kosten erstattet (sog. Beihilfesätze, Bemessungssätze). In der Regel beträgt die Höhe der Beihilfe 50 % der entstandenen Kosten im Krankheitsfall.
Welche Abrechnungssysteme sind für mich als Arzt relevant?
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- Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM): Der Einheitliche Bewertungsmaßstab stellt ein Verzeichnis dar, nach welchem vertragsärztlich erbrachte ambulante Leistungen der GKV abgerechnet werden. Es handelt sich damit um ein Vergütungssystem der ambulanten Versorgung in Deutschland. Danach bestimmt der EBM „den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander”, z. B. „Gebührenordnungsposition 01410 Hausbesuch 440 Punkte”. Die Preise ergeben sich aus der Punktzahl, mit der die jeweilige Leistung bewertet ist, multipliziert mit dem Orientierungspunktwert.
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- Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ): Abrechnungsgrundlage für die privatärztliche Abrechnung ist die amtliche Gebührenordnung für Ärzte. Die GOÄ stellt als staatliche Gebührenordnung ein eigenständiges Bewertungs- und Preissystem für ärztliche Leistungen dar. In diesem Gebührenverzeichnis sind rund 2.400 Einzelpositionen mit den zugehörigen Vergütungssätzen sowie die jeweiligen Abrechnungsbestimmungen einer Einzelleistung enthalten. Zu jeder Gebührenposition gehört eine Punktzahl, wobei jeder Punkt einer Vergütung von 5,82873 Cent entspricht. Angesichts des Punktwertes wird mit der einfachen GOÄ-Gebühr ungefähr das Gebührenniveau erreicht, wie es im Bereich der GKV zwischen Ärzten und Krankenkassen ausgehandelt worden ist. Allerdings gibt es im Einheitlichen Bewertungsmaßstab, der die vertragsärztliche Vergütung regelt, nur die Einfachgebühr, d. h. keine Gebührenspannen, die dem Arzt bei einem Privatpatienten eine über die einfache Gebühr hinausgehende Liquidation erlauben.
Welche Abrechnungssysteme sind für mich als Zahnarzt relevant?
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- Einheitliche Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen (BEMA-Z): Das Pendant zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab der Ärzte ist bei den Zahnärzten der sogenannte Einheitliche Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen. Im BEMA-Z werden die Leistungen entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung, insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeiten, gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie bewertet.
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- Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ): Die “neue” Gebührenordnung für Zahnärzte ist seit dem 01.12.2012 in Kraft. Eine Novellierung wurde erforderlich, da sie den modernen Ansprüchen der Zahnmedizin nicht mehr gerecht wurde. Im Zuge der Veränderung wurde die dreistellige Ziffer in eine vierstellige Ziffer (aus GOZ 001 wurde die GOZ 0010) umgewandelt. Viele der bis dahin im Zuge einer Analogie berechneten Leistungen (weil die Leistung eben nicht in der alten GOZ enthalten war) wurden in die neue GOZ aufgenommen (z. B. die professionelle Zahnreinigung, PZR). Einige Leistungen entfielen hingegen komplett. Gleichzeitig wurde die Punktzahl vieler Leistungen verändert. Der Punktwert an sich wurde aber nicht erhöht!